התוכן העיקרי

הודעת התראה

נקע בקרסול או Lateral ankle Sprain

נקע בקרסול הנו תופעה שכיחה למראה במכונים לפיזיותרפיה. פציעה זו שכיחה במגוון ענפי הספורט בהם מתבצעות פעולות חדות של שינויי כיוון, בלימה וקפיצה כגון כדורגל, כדורסל, ריקוד, כדורעף ועוד. יחד עם זאת, גם אנשים שלא עוסקים בספורט חשופים לפציעה זו עקב תנאי שטח שונים. ע"מ להבין את מנגנון הפציעה ראשית יש להבין את האנטומיה המרכיבה את מפרק הקרסול.

אנטומיית הקרסול

הקרסול מחולק לשני מפרקים. 1. עצמות הפיבולה והטיביה, הנראות בקרסול כשתי הבליטות מצידי הרגל בחלק התחתון שלה, ועצם הטאלוס שממקומת ביניהן הינו המפרק העליון או מפרק הטאלו-קרורל. מפרק זה מאפשר תנועת כיפוף קדמי ואחורי של הקרסול כאשר הטאלוס נעה בין הטיביה והפיבולה. 2. מתחת לטאלוס נמצאת עצם העקב או קלקנאוס. שילוב הטאלוס והקלקנאוס נקרא מפרק הסאב-טאלאר (או מתחת לטאלוס). הקלקנאוס נעה מתחת לטאלוס בתנועות "החלקה" צידיות מה שמאפשר את תנועת העקב לצדדים.

ניתן לראות את החיבור התחתון בין הטיביה והפיבולה גם כן כמפרק.

היציבות המבנית של מפרקים אלו מגובה ע"י רצועות, שהעיקריות ביניהן מחברות את הטאלוס והפיבולה

בחלק הקדמי חיצוני של המפרק, ורצועה נוספת שמחברת אותן בחלק האחורי של המפרק. רצועת הדלטואיד המחברת את הטאלוס עם הטיביה (זוהי רצועה המורכבת מכמה רצועות ונפרשת כמניפה או "דלתא" ומכאן שמה) נמצאת בחלק הפנימי של הקרסול, ורצועה המחברת את הקלקנאוס עם הפיבולה.

החלק החיצוני של הקרסול הוא הפגיע יותר וגם טווח התנועה של הקרסול לכיוון פנים הגוף גדול יותר.

מנגנון הפציעה

הפציעה השכיחה ביותר בקרסול היא נקע חיצוני בה מעורבות הרצועות החיצונית של המפרק. בעת הפציעה, הספורטאי יחוש שכף הרגל פונה לפנים הגוף או אינברסיה בשילוב עם כיפוף לפנים של כף הרגל. הרצועות העיקריות שנפגעות הן הטאלו-פיבולר והקלקנאו-פיבולאר. יתכן שיגרם גם נזק לרצועות בכף הרגל עצמה בהתחשב בעוצמה ובזווית הפגיעה. ברגע זה, רצועות אלו יעברו אחד או כמה מהתרחישים הבאים:

  1. מתיחת יתר בה יגרמו קרעים קטנים בגוף הרצועה.
  2. קרע חלקי או שלם של רצועה אחת או יותר.
  3. שבר תלישה בקרסול- מצב בו הרצועה איננה נקרעת ( בד"כ לפחות לא לגמרי), אך בעצמת המתיחה, הרצועה תולשת חתיכה מהעצם אליה היא מחוברת. 
    עקב קרע חלקי או מלא של הרצועה או שבר תלישה בקרסול, נקרעים כלי הדם ברצועה דבר הגורם לנפיחות מיידית באיזור, אדמומיות, חום מקומי ורגישות במגע עקב לחץ על עצבים באיזור וגירוי חיישני מצוקה.
    לאחר 48-72 שעות (תהליך הדלקת הראשוני) יחל הגוף לאחות את הרקמה. הגוף מאחה את הרקמה ע"י הוספת רקמה בשם רקמת חיבור או רקמה צלקתית. לרקמה זו אין את התכונות של הרקמה המקורית (כשם שצלקת על העור איננה עור. היא נראית כמו עור אך לעולם לא יהיו בה בלוטות זיעה, שיער והיא לא תתפקד כמו רקמת עור) ועם הזמן, יש לרקמה זו נטייה להתקצר.

הגוף איננו מוסיף רקמה צלקתית רק במקומות המיועדים לה אלא באופן לפעמים שרירותי (במקום לחבר את נקודה א' עם ב' בצורה ישרה, הן יחוברו דרך נקודות ת', ח', ע' (לדוגמא) למרות שנקודות אלו לא בהכרח עברו פציעה). עובדה זו גורמת למגבלה בטווח התנועה ולכאב במהלך התנועה משום שרקמה זו מושכת גם רקמות שלא אמורות לעבור עומס.

במצב בו יש נקע בקרסול ונפיחות לא יורדת בטווח המיידי, אין סיבה בהכרח לדאגה אלא אם יש חשש ממשי לשבר. הנפיחות היא הדרך של הגוף להתמודד עם הגירוי של הקרע והיא רק סימן להתגברות זרימת הדם באיזור וניסיון הגוף לתקן את המצב.

ankle sprain

גורמים המשפיעים על התרחשות הפציעה

  1. היסטוריה של חבלות ונקיעות קודמות בקרסול: לאחר מתיחת יתר מיידית של הרצועה, אין הרצועה חוזרת למצב הקודם בו הייתה לפני הטראומה. עובדה הגורמת ל"שחרור יתר" של הרצועה ואי יכולתה לספק יציבות בתזמון הנכון.
  2. חוסר יציבות או שליטה בשרירי ומפרקי הרגל והאגן באופן כללי ונקודתי: בכל רצועה, שריר, עור, וקופסיות המפרקים, קיימים חיישני תנועה שמספקים למוח מידע כל הזמן לגבי מצב כיווץ השריר, מנח הקרסול, עודף מתח כאן או שם. המוח מעבד את המידע ושולח פקודות לשרירים להתכווץ ע"מ ליצור מנח פונקציונאלי של הגפה או המפרק או מניעה מ"השענות פאסיבית" על הרצועות. חשוב להבין שהרצועות הן הבלם האחרון של הגוף בעת טראומה. תגובת המערכת השרירית-עצבית היא קו ההגנה הראשון. חוסר פעילות או חוסר אימון של מערכת זו גורמת לשרירים להתכווץ מאוחר מדי או בתזמון לא נכון ולפיכך בעצמה חזקה יתרה. נתון זה גורם להעמסה או "השענות" או "בלימה" על רקמות פאסיביות כמו רצועה זו.(כשם שצבא זקוק למערך מודיעיני שיספק נתונים בזמן אמת ע"מ שהכוחות יוכלו להיות בצורה אפקטיבית. אם מערך זה לוקה בחסר, טקטיקת הקרב נפגמת ו"יחידות" מסוימות נוטלות יתר עומס בזמן הקרב).
  3. מגבלה בטווח התנועה של מפרקי הירך\ אגן\ ברך: בעת ריצה, שינוי כיוון או כל תנועה, מנח הקרסול יקבע ע"י מנח האגן-ירך- ברך- ורק אז הקרסול, כשם שיציבות הקומה העליונה ביותר בבניין תלויה ביציבות ומנח יסודות הבניין (רק שבגפה התחתונה, הבניין הוא הפוך-היסודות הינן האגן, הבטן והירך והקומה העליונה היא החלקים המרוחקים יותר כמו הברך והקרסול), למרות שמנח הקרסול יכול גם להיקבע גנטית. אם תנועת האגן- ירך-ברך יהיו מוגבלות, הקרסול יהיה זה שיצטרך "לפצות" על כך ע"י העמסת יתר מצידו בצורת טווח תנועה לא פונקציונאלי וחריג. יתר על כן, מנח הקרסול לכיוון "קשת גבוהה" גם עלול להיות גורם מהווה סיכון משום שהוא מניח את הקרסול כבר במנח סיבוב פנימי.
  4. חולשה וחוסר שליטה בשרירי רצפת האגן, ירך, ישבן ובטן: כשם שתואר בפסקה האחרונה, אם השליטה השרירית באיזור האגן, לוקה בחסר, היציבות האקטיבית תצטרך להיענות מכיוון הקרסול. עובדה זו שוב תגרור מצב של העמסת יתר- השרירים סביב הקרסול לא יוכלו לעמוד בעומס זמן רב מדי ולפיכך, העומס בסוף ייפול על קו ההגנה האחרון- הרצועות.
  5. גורמים כגון פעילות על משטחים לא שווים (ריצה על חול רך, דשא עם בורות, רצפה חלקה וכו'), שימוש בנעליים שלא מספקות תמיכה לעקב ולקרסול, הרגלי אימון ותרגול לא נכונים שעלולים לגרום לעומס יותר.

טיפול

  1. בשלב הראשוני (48-72 שעות) רצוי לשים קרח או אייס-פאק כל 3-5 שעות למשך 10-15 דקות (ע"מ לשלוט בתהליך הדלקתי ובעצמת הדימום), חבישה אלסטית (ע"מ למנוע נפיחות מקומית), הגבהה של הרגל בזווית (כוח המשיכה ימשוך את הדם כלפי מטה ויגביר את הנפיחות. הגבהת הרגל תסייע לשלוט בתהליך זה וכוח המשיכה "ימשוך את הדם חזרה אל הגוף ויוריד נפיחות).
  2. בשלב השני רצוי להתחיל להפעיל את הקרסול בתנועות מבוקרות ע"מ למנוע הדבקויות (כנזכר בפסקה המתארת את מנגנון הפציעה) בצורה אקטיבית ופאסיבית. תנועות אלו נקראות מוביליזציות. אם חלקי המפרק השונים יונעו בתוואי התפקודי שלהן, הדבקויות לא תפקודיות שלא משרתות את תהליך התנועה התפקודי יקרעו או ימנעו מלהופיע, בעוד שהדבקויות חיוניות אחרות ישמרו ויתמכו ביציבות הקרסול.
    ankle training 1
    בדיקה וטיפול למפרק הקרסול לאחר נקע.

  3. בשלבים אח"כ מומלץ להתחיל בהדרגה תרגילי יציבות ושיווי משקל ע"מ לאמן את מערכת היציבות האקטיבית ושיווי המשקל או פרופריוספציה (ראה סעיף "גורמים המשפיעים על התרחשות הפציעה" פסקה 2), המשך תנועתיות של הקרסול וכף הרגל והתקדמות הדרגתית, בהכוונת המטפל כמובן, לכיוון שינויי כיוון וחזרה לספורט.
    ankle training 3
    תרגול יציבות, שיווי משקל ופרופריוספציה

    ankle training 2
    תרגול יציבות, שיווי משקל ופרופריוספציה
  4. אם מעורבת הגבלה מבנית של מפרקי האגן, ירך, ברך כמתואר בסעיף "גורמים המשפיעים על התרחשות הפציעה", פסקאות 3,4, מומלץ לטפל בגורם זה ע"מ מניעת הישנות של הפציעה. מומלץ כמו כן לבדוק את נעלי האימון, מדרסים וגורמים חיצוניים שעלולים גרום לפציעה.
  5. מצבים בהם מעורב שבר תלישה של אחת מעצמות הקרסול מצריך קיבוע (בין אם סד דינמי הניתן להסרה או גבס, תלוי בחומרת ותזוזת או ייצוב השבר). מצבי קרע מלא של רצועה בקרסול לעתים דורש ניתוח חיבור הרצועות, אם לאחר פיזיותרפיה ושיקום, עדיין אין איחוי.
  6. טייפינג (רגיל ו\או קינסיו טייפ): חבישות מיוחדות שתפקידן להוריד עומסים מרקמות שונות ו\או למקם מפרקים במנחים תפקודיים יותר והורדת עומס, או לחילופין לעודד שרירים מסויימים לעבוד יותר. טייפינג גם מספק תמיכה מכאנית מסוימת לרקמות פגועות ובכך עוזר למנוע הישנות של נקע חוזר בעת פעילות ספורטיבית.

סיכום

נקע בקרסול הינה תופעה שכיחה בקרב ספורטאים ולא ספורטאים כאחד. הינה תופעה הניתנת לטיפול בפיזיותרפיה אך חשוב מכך, ניתנת למניעה. חשוב מאוד לזכור שבדיקה גופנית מקדימה למפרקי האגן-ירך- ברך וקרסול, תרגול יציבות וחיזוק באופן קבוע (ולא בהכרח אינטנסיבי) אימון עם נעליים תומכות ומדרסים עפ"י הצורך יכול להוריד את רמת הסיכון לנקע משמעותית. גם אם אירע הנקע למרות אלו, השיקום מפציעה זו קל ומהיר יותר אם אימון מקדים יבוצע.

 

קישור לשאלות לדוגמא בפורום האתר שעסקו בנושא זה של נקע בקרסול עם נפיחות שלא יורדת, שבר תלישה בקרסול:

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=1046

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=846

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=1081

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=666

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=698

http://forum.prophysio.co.il/index.php?id=526