הדפס עמוד זה

דלקת בגיד הכתף (סופר ספינטוס)/ תסמונת הצביטה בכתף

דלקת בגיד הסופר ספינטוס/ תסמונת הצביטה בכתף או Supraspinatus Impingement Syndrome/ RCS )Rotator Cuff syndrome) אינה בלעדית לספורטאים בלבד (למרות שכיחותה בקרב ספורטאים שבעיקר מעורבים בספורט מגע או ספורט הכולל זריקה ו\או תנועת כתף מאומצות). הסימפטומים הנפוצים הם בד"כ כאבים דוקרים בחלק העליון הקדמי של הכתף בעיקר בעת תנועה של בין 60-120 מעלות של הרמת היד אך גם מעבר לטווחים אלו לעתים, כאבים בעת שינה על הזרוע המושפעת, הרמת חפצים כבדים, השענות על היד, תנועות זריקה, תנועות של סגירת חזייה. הגדרתה מצריכה אמנם הבנה בסיסית של אנטומיית מפרק הכתף.

אנטומיה בסיסית:

מפרקים

מפרק הכתף למעשה מחולק לשלושה מפרקים שהתנועה היחסית וההרמונית ביניהם, מאפשרת את תנועת הזרוע ביחס לשכמה.

1. המפרק העיקרי המפרק הגלנו-הומרל מערב את עצם ההומרוס (הזרוע העליונה) והגלנואיד שמהווה את החלק החיצוני של עצם השכמה. היחס המפרקי בין עצמות אלו הוא של מכתש ועלי, שהעלי הוא ההומרוס והמכתש הינו הגלנואיד.

2. מפרק האקרומיו-קלביקולר נמצא מעל מפרק הגלנו הומרל ומשלב את עצם הבריח (קלביקולה) ואת עצם האקרומיון שהינה גם חלק מעצם השכמה.

3. מפרק הסטרנו-קלביקולר נמצא בחזית הגוף ומשלב את עצם הבריח ואת הסטרנום (עצם החזה).

שרירים

קיימים הרבה שרירים שמעורבים בתנועת הכתף אך בפרק זה נסביר רק חלק מהם.

1. Rotator cuff muscles:

שרירים רוטטוריים (סיבוביים) פנימיים אלו הם ארבע במספר, הסופרספינטוס, אינפרספינטוס, סאב-סקפולאריס וטרס מינור. שמות השרירים אינם חשובים כרגע לצורך ההבנה. מה שכן חשוב הוא להבין את תפקידם. שרירים אלו נפרשים מאזורים שונים בשכמה ומתחברים אל החלק העליון של עצם ההומרוס. תפקידם הוא לשמור את ראש ההומרוס בתוך מפרק הגלנו- הומרל בעת תנועה ולבצע את תחילת התנועה. כשם שציר של דלת שומר שהדלת לא תיעקר מהמקום בעת פתיחה, כך שרירים אלו מספקים את התפקיד ה"צירי". חשוב לציין את שריר הסופרספינטוס שנכנס לתוך מפרק הגלנו-הומרל. כל השאר חיצוניים למפרק.

2. שריר הדלטואיד: שריר גדול וחזק שנפרש מהחלק העליון של השכמה אל עצם ההומרוס. תפקידו של שריר זה הוא לבצע תנועות גסות המצריכות כוח בכתף. משמו דלטואיד, כי הוא דומה בצורתו לדלתא. שרירי הרוטטור שצויינו בסעיף הקודם עוברים מתחתיו. אם בסעיף הקודם צוינה דוגמא של דלת הנפתחת: הדלטואיד הוא הכוח שדוחף את הדלת בעוד שהרוטטורים שומרים על תנועה צירית.

3. שרירי השכמה האחוריים: על מנת למנוע בלבול, לא אציין כאן את שמם. שרירים אלו נפרשים מעמוד השדרה אל השכמה וחלקם נפרשים מהשכמה אל הצלעות. מטרתם היא לאזן ולשלוט בתנועת השכמה ביחס לתנועת הזרוע וביחס לעמוד השדרה. בהמשך יוסבר כיצד משתלבים יחסי התנועה הללו.

4. שרירי הגב הפושטים: שריר ארוך וחיצוני שעובר לאורך כל עמוד השדרה ומטרתו לזקוף את הגב. תפקידו של שריר זה הוא לזקוף את הגב בעת תנועת הזרוע ע"מ לאפשר לשכמה לנוע אל קצה טווח התנועה.

עצבים

מערכת העצבים היוצאת משורשי העצב בחוליות הצוואר התחתונות עוברת דרך הכתף, הזרוע ודרך המרפק עד כף היד ושולחת פקודות אל ומהמוח אל ומהשרירים ושאר הרקמות שנמצאות לאורכה. בפרק זה נתייחס במיוחד למערכת המורכבת משלושת העצבים מדיאני, רדיאלי ואולנרי. שלושת עצבים
אלו מרכיבים מערכת שנקראת הפלקסוס הברכיאלי. הפלקסוס מורכב מעצבים שמקורם בשלושת חוליות הצוואר התחתונות וחוליית הגב העליון הראשונה. הוא יוצא דרך המרווח הפוראמינלי (המרווח הבין חולייתי בו נמצאים שורשי העצב עם יציאתם מחוט השדרה) דרך שריר צווארי (הסקאלני), בין עצם הבריח לצלע הראשונה, ודרך אחד משרירי החזה (פקטורליס מינור). הבנתם חשובה כי חלק מהתסמינים של אבחנה זו לעתים באים לידי ביטוי עקב מעורבות מערכת העצבים. מטופלים חשים לעתים סימפטומים באיזור כף היד ומתלוננים על ״דלקת בגיד ביד״ למרות שמדובר במקרים מסויימים בהקרנה עצבית ממקור גבוה יותר אנטומית.

תנועת הכתף

בעת תנועה של הרמת היד, הסופרספינטוס מתחיל לסובב את ההומרוס ובכך מתחילה תנועת ההרמה. שריר הדלטואיד משתלב בתנועה ומספק לה כוח בעוד שהשרירים הרוטטורים מאזנים ושומרים על ראש ההומרוס בתוך המפרק בצורת תנועה צירית וסיבובית. בשלב מסוים (אחרי כ 30 מעלות של הרמת היד)
מתחילה גם השכמה לנוע ושרירי השכמה האחוריים שומרים על תנועה נכונה של השכמה ביחס לגב וביחס להומרוס. מעל 135 מעלות של הרמת היד, שרירי הגב הפושטים מתכווצים, זוקפים את הגב ומאפשרים לשכמה ולזרוע להמשיך לנוע עד סוף הטווח בתנאי שקיים מספיק טווח תנועה במפרקי חוליות הגב (כי אם לא, הגב לא יזדקף והתנועה תוגבל).

מנגנון הפציעה של תסמונת הצביטה בכתף

קיימות שתי סברות לגבי תהליך הפציעה:

1. עקב גורמים משפיעים (שיצוינו בהמשך) גיד הסופרספינטוס מתחכך כנגד קצה האקרומיון (ראה סעיף אנטומיה) בחלקו החיצוני, מה שגורם לגירוי יתר ולבסוף לדלקת בחלק החיצוני (או העליון יותר) של הגיד. בד"כ החיכוך מתבצע בין 60 מעלות עד 120 מעלות של הרמת יד. לאחר מכן, משתחרר הגיד מהאקרומיון והחיכוך מפסיק והתנועה ממשיכה בד"כ ללא כאב.

2. הסברה השנייה שמחוזקת יותר כיום היא שגיד הסופרספינטוס נצבט בתוך מפרק הגלנו- הומרל. סברה זו מחוזקת ע"י מחקרים שהראו שהחלק הפנימי והתחתון של גיד זה עדין יותר, פחות קשיח ודק יותר מאשר החלק החיצוני העליון שלו (שכביכול מתחכך כנגד האקרומיון). הגיד נצבט פחות או יותר באותן מעלות אך יכול גם להמשיך להיצבט גם מעבר ל120 מעלות.

גורמים המשפיעים על תסמונת הצביטה בכתף/ דלקת בגיד הסופרה ספינטוס

1. חולשה של שרירי הרוטטור: אם שרירים אלו נחלשים עקב פעילות מאומצת ללא מנוחות (לדוגמא טניס, זריקות כדור, הרמת משקולות), עקב הפעלה לאחר חוסר הפעלה ממושך או עקב אימון יתר, שרירי הרוטטור לא יצליחו להחזיק את ראש ההומרוס בתוך הגלנואיד בעת התנועה, ראש ההומרוס "ינוע" בחופשיות יתרה בתוך המפרק ואחת ההשלכות של כך היא צביטה של גיד הסופרספינטוס ע"י אחד ממנגנוני הפציעה שהוזכרו לעיל. חשוב לציין שיציבות הכתף מפני פריקה גם נפגעת משמעותית עקב חולשת שרירים אלו.

2. פריקות כתף ישנות: בנוסף לשרירים הרוטטוריים שמייצבים את ההומרוס בתוך הגלנואיד בעת תנועה, קיימות מס' רצועות בכתף ששומרות על היציבות של הכתף. רצועות אלו משמשות כקו הבלימה האחרון של המפרק לפני פריקה אך גם ללא קשר לפריקה, המתח היחסי ברצועות אלו מונע תנועות לא מבוקרות בתוך מפרק הכתף ומסייע לייצוב הכתף. בעת פריקת כתף, רצועות אלו נמתחות מעבר ליכולתן וכמעט אף פעם לא חוזרות לאורכן המקורי (הדבר נכון כמעט לגבי כל רצועה בגוף שעוברת מתיחה חזקה מעבר ליכולתה). חופש התנועה המוגזם וחוסר היציבות, גורם לשרירי הרוטטור לעבוד קשה מדי ולפיכך להתעייף מוקדם מדי. ההשלכה של כך היא כמו בסעיף הקודם. פריקות כתף ישנות ו\ או פריקות חוזרות עלולים לגרום לחוסר יציבות אקטיבי בכתף (כמצוין למטה בסעיף 6).

3. מגבלה בטווח התנועה של אחד ממפרקי הכתף האחרים (סטרנו-קלביקולר, אקרומיו-קלביקולר): מגבלה בטווח התנועה במפרקים אלו, תגרום למאמץ יתר של השרירים הרוטטורים מה שעלול לגרום לעייפות ולמסקנות בסעיף מס' 1. מגבלה בטווח התנועה עלולה לגרום לתנועה לא תפקודית ולא נכונה של כל מכלול הכתף, מה שמניח את ההומרוס כבר מלכתחילה במנח לא נכון. ממנח לא נכון, תנועה תפקודית נכונה לא יכולה להתבצע מה שעלול לגרום לעומס יתר על השרירים הרוטטורים והשרירים האחרים שצויינו לעיל, או במישרין לצביטה של גיד הסופרספינטוס.

4. מגבלה בטווח התנועה במפרק הגלנו-הומרל: אצל ספורטאים המערבים תנועת זריקה חוזרות ונשנות (טניסאים, שחקני בייסבול, זורקי חנית וגם שחיינים) נפוצה התופעה של קיצור והצטלקות של אחת מרצועות המפרק הגלנו- הומרל והחלק האחורי של קפסולת המפרק. התקצרות והצטלקות זו גורמת במישרין לתנועה תוך מפרקית לא נכונה של ההומרוס כנגד הגלנואיד. במצב זה, ההומרוס בד"כ ינוע כלפי מעלה וקדימה בעת התנועה וצובט את הגיד
באחת מאפשרויות מנגנוני הפציעה.

5. חולשה של שרירי השכמה ו\ או הגב: כפי שצויין קודם לכן, במהלך התנועה, שרירי השכמה אמורים להניע את השכמה ביחס לזרוע, לגב ולצלעות (כשם ששרירי הרוטטור אמורים להניע את הזרוע ביחס לשכמה) ושרירי הגב, זוקפים את הגב על מנת לאפשר את סיום התנועה מ135 מעלות של הרמת היד ומעלה. עצם תנועה זו מלווה את תנועת הזרוע בכתף, מאפשרת תנועה רציפה ומונעת צביטה של הגידים הרוטטורים כנגד הגלנואיד ו\או האקרומיון. אם שרירים אלו יחלשו,למרות שראש ההומרוס ימשיך לנוע בתוואי הנכון שלו ביחס לשכמה אך השכמה לא תנוע בתוואי הנכון שלה ביחס לגב ולצלעות. בסופו של דבר, תנועה הרמונית ונכונה לא תתבצע ותגרם צביטה של הגיד\ פריקה\ נזקים לגלנואיד או ללברום (רקמה שמחוברת לגלנואיד ומעמיקה אותו).

6. חוסר יציבות בכתף: בכל רצועה, שריר, עור, וקופסיות המפרקים, קיימים חיישני תנועה שמספקים למוח מידע כל הזמן לגבי מצב כיווץ השריר, מנח הכתף, עודף מתח כאן או שם. המוח מעבד את המידע ושולח פקודות לשרירים להתכווץ ע"מ ליצור מנח פונקציונאלי של הכתף או ומניעה מ"השענות פאסיבית" על הרצועות. חשוב להבין שהרצועות הן הבלם האחרון של הגוף בעת טראומה. תגובת המערכת השרירית-עצבית היא קו ההגנה הראשון. חוסר פעילות או חוסר אימון של מערכת זו גורמת לשרירים להתכווץ מאוחר מדי או בתזמון לא נכון ולפיכך בעצמה חזקה יתרה. נתון זה גורם להעמסה או "השענות" או "בלימה" על רקמות פאסיביות כמו הרצועות אך חשוב מכך לצורך עניין זה, חוסר תיאום שרירי כן יגרום לתנועה תוך מפרקית לא נכונה. דבר שיגרום לצביטה של הגיד ו\או להעמסת יתר על שרירי הרוטטור ולאותה תוצאה המופיעה בסעיף 1.(כשם שצבא זקוק למערך מודיעיני שיספק נתונים בזמן אמת ע"מ שהכוחות יוכלו להיות
מוכוונים בצורה אפקטיבית. אם מערך זה לוקה בחסר, טקטיקת הקרב נפגמת ו"יחידות" מסוימות נוטלות יתר עומס בזמן הקרב).

7. מגבלה במפרקי חוליות הגב: כפי שצוין בסעיף 5 לגבי חולשת שרירי הגב. גם אם קיים כוח מספיק בשרירי הגב אך מפרקי חוליות הגב סובלות מחוסר תנועה, הגב לא יוכל להשלים את הזדקפותו, השכמה לא תוכל לנוע בצורה תפקודית ביחס לגב, הזרוע לפיכך לא תוכל לנוע בצורה תפקודית ביחס לשכמה וגיד הסופרספינטוס ייצבט או ייאלץ לעבוד קשה יותר על מנת להשלים את התנועה. התוצאה מכך תהיה גירויו של גיד זה. אנשים שיושבים ו\או עובדים בישיבה שפופה, סובלים מעקמת כיפוף לפנים או בעלי גב שפוף באופן כללי צריכים לשים לב לתופעה זו.

8. לחץ על שורש עצב בחוליות הצוואר התחתונות: כפי שניתן לקרוא במאמר על מרפק טניס, לחץ על שורש העצב בין חוליות הצוואר התחתונות עלול לגרום לכאבים הדומים או כמעט זהים לאבחנה זו. לחץ כנגד מערכת העצבים (בין אם על הפלקסוס הברכיאלי או כנגד אחד העצבים שלו) באחת ה"דלתות" או מרווחים בהן הוא עובר (ראה סעיף אנטומיה בסיסית- עצבים), עלולה גם היא לגרום לכאבים שיהיו או זהים או בעלי אופי שונה אך במיקום דומה לתופעה זו. אדם
היושב או עובד בתנוחה שפופה לדוגמא, עלול ליצור הצרות של המרווח הפוראמינלי),ו\או לחץ של עצם הבריח כנגד הצלע הראשונה. אם יישב בתנוחה זו זמן ממושך, שרירי הצוואר עלולים להתקצר ואז בעת התיישרות הצוואר, ילחץ השריר כנגד הפלקסוס. לחץ על אחד מהעצבים שנזכרו לעיל, עלול ליצור כאב לאורך כל או חלק מתוואי העצב. מאוד שכיח שחלק זה יהיה הכתף (זוהי רק דוגמא אחת למצב בו מנח יציבתי עלול להשפיע על אבחנה זו. כמובן שעלולים להיות שילובים בין קשר עצבי לבין גירוי מכאני אמיתי של הגיד).

9. אם מדובר בצביטה חיצונית של הגיד כנגד האקרומיון, קיימים בנמצא הרבה מחקרים שטוענים שקיים קשר בין צורת האקרומיון לבין התפתחות הדלקת באיזור. או במילים אחרות, ככל שצורת האקרומיון קשתית יותר, כך גדל הסיכוי לצביטה של הגיד כנגדו כי המרווח בו נמצא הגיד (המרווח הסאב- אקרומיאלי= מתחת לאקרומיון) יקטן. יחד עם זאת, כיום גוברת הסברה שאם אכן מתרחשת צביטה של הגיד, היא בד"כ תהיה פנימית או תוך מפרקית (ראה מנגנון הפציעה).

טיפול בדלקת בגיד הכתף/ תסמונת הצביטה בכתף

1. הפסקת פעילות פיזית מאומצת המערבת מאמץ של הגפה העליונה, וניסיון להימנע מהפעלת הגפה העליונה בטווחים הכאובים על מנת שלא להחריף את התהליך.

2. טיפול מקומי להורדת העומס מהגיד עצמו ע"י עיסוי מקומי,קרח, אולטרא סאונד, אלקטרו תראפיה.

3. מוביליזציה (הפעלה אקטיבית, חצי אקטיבית ופאסיבית) מפרקית. חשוב לשמור שכל טווחי התנועה בכל מפרקי הכתף ומפרקי הגב העליון והצוואר ישמרו ויהיו מלאים על מנת שלא ייווצר עומס יתר על מפרק זה או האחר. השיקול להתמקד יותר במפרק זה או האחר, הוא עפ"י ניתוח מסודר והערכה תפקודית של מערכת התנועה של מכלול הכתף על כל מרכיביו ע"י פיזיותרפיסט מוסמך.

shoulder physiotherapy 2
shoulder physiotherapy 1

טיפולי פיזיותרפיה מנואליים לכתף

4. חיזוק שרירי השכמה האחוריים. תכנית אימון הדרגתית ומסודרת מפיזיותרפיסט מוסמך לכיוון חיזוק שרירים אלו יתמכו בתנועת השכמה שחשובה כל כך במהלך תנועת הזרוע.

5. טייפינג (קינסיו טייפ ו\או רגיל). חבישה מיוחדת לכתף יכולה להוריד עומס בעת תנועה ממפרקים, שרירים וגם מרקמות פגועות באופן ישיר.

shoulder kinesiotaping
דוגמא לחבישה מסוג קינסיו להורדת עומס משריר הדלטואיד

6. דינאמיקה למערכת העצבים: אם גירוי על אחד מהעצבים העוברים דרך הכתף מעורב באבחנה, חשוב לשלב בתכנית הטיפול, גורמים טיפוליים שיקלו על הלחץ מהעצב (לאורך התוואי בו הוא עובר). מתיחה והנעה דינמית של העצב ישפרו את תהליכי חילוף החומרים שלו וישפרו את אספקת הדם אליו.

shoulder physiotherapy 3     
מתיחה ודינמיקה של מערכת העצבים בזרוע

7. שיפור היציבות האקטיבית של הכתף: בחלק "גורמים משפיעים" סעיף 6. הוסברה חשיבות הקשר העצבי בין המוח לבין גורמי התנועה וכלל רקמות הכתף. לאחר שחלה רגיעה בתהליך הדלקתי וטווח התנועה חזר, רצוי לאמן את מערכת זו על מנת שאבחנה זו לא תחזור על עצמה. אימון מערכת זו בעוד שהרקמות רגישות עדיין בשלבים הראשונים, עלולה לגרום לתגובות מגננה שרק יפעלו כנגד העיקרון של תרגול זה. ניתן לדמות תהליך זה לשיפור יכולת הנגינה של מוסיקאי. ככל שיתאמן וישלוט בכלי, כך יהיה לו יותר קל לנגן ללא מאמץ מיותר.

לסיכום

מחקרים הראו שבערך 50% מסך האוכלוסייה שעברה את גיל 50, 80% מהאוכלוסייה שעברה את גיל 70-80 וכן הלאה, סובלים מאיזה שהוא נזק לגידי השרירים המכופפים ולא בהכרח עם קשר לכך שיש להם או אין להם סימפטומים של כאב או אי נוחות. לפיכך חשוב להבין שאבחנה זו איננה מחויבת לממצאים של בדיקות הדמיה (אולטרא סאונד, סי.טי וכד') בלבד. חשוב להעריך ולאבחן ברמה הקלינית, ע"י פיזיותרפיסט מוסמך שמבין את מערך התנועה של הכתף על כל מכלוליה, את מהלך התנועה של הכתף, הגב, השכמות ולאתר את הגורם העיקרי לאבחנה זו. בקצרה, חשוב להבין לא רק את ה"מה" אלא גם את ה"למה" וה"איך".